Diagnóstico e conduta cirúrgica nos meningiomas de tubérculo selar / Diagnosis and surgical management of the tuberculum sellae meningiomas

Os meningiomas do tubérculo selar, juntamente com os da goteira olfatória, estão entre os tumores mais frequentes da fossa craniana anterior. Os sintomas característicos são déficits visuais, distúrbios do comportamento, crises epilépticas, anosmia e déficits motores. Devido a seu crescimento lento, o período do início dos sintomas até o diagnóstico tende a ser longo, geralmente excedendo dois anos. Quando o tumor atinge mais de 4 cm e comprime as estruturas neurovasculares adjacentes, a possibilidade de remoção cirúsrgica total é limitada e a chance de melhora na função visual é baixa. O tratamento ideal de meningiomas de tubérculo selar é a ressecção completa do tumor com descompressão dos vasos e parênquima cerebral adjacentes. Em virtude da escassez de grupos experientes especializados em cirurgia da base do crânio, muitos dos pacientes portadores de meningiomas de tubérculo selar são tratados em alguns centros com procedimentos alternativos, os quais apresentam resultados significativamente piores as séries cirúrgicas mais recentes publicadas ma literatura. Neste artigo, os autores apresentam um panorama geral acerca dos métodos diagnósticos para detecção e avaliação pré-operatória dos meningiomas de tubérculo selar. Também são enfatizados os benefícios do tratamento cirúrgico, o qual, se realizado por uma equipe experiente, pode ser curativo, apresentando menor morbidade que outras modalidades terapêuticas.

Accesos quirúrgicos a los meningeomas petroclivales: indicaciones, complicaciones y resultados / Surgical approaches for petroclival meningiomas: indications, complications and results

Introducción: Los meningeomas de la región petroclival son responsables de cerca del 13 por ciento de los meningeomas de la base del cráneo. El promedio de edad de los pacientes que los presentan es aproximadamente 45 años En la mayoría de los casos existe extensión a la región paraselar. Material y Métodos: Los autores realizan una revisión crítica de la literatura, presentando los posibles accesos quirúrgicos e sus indicaciones, efectividad e posibles complicaciones. Resultados: Los accesos quirúrgicos para la región petroclival pueden ser: petroso, vía petrosa combinada anterior y posterior, vía presigmoidea combinada supra e infratemporal, órbito-zigomático infratemporal, retrosigmoideo intradural, suprameatal, pterional, retromastoideo, subtemporal y vía combinada retromastoidea-subtemporal. Discusión y Conclusiones: Una valoración neuro-radiológica precisa que permita escoger un abordaje quirúrgico apropiado juntamente con avances en la técnica microquirúrgica y propuestas de nuevos accesos, son factores que han contribuido al progreso significativo en el tratamiento quirúrgico de los meningeomas petroclivales.

Accesos quirúrgicos a los meningiomas petroclivales: indicaciones, complicaciones yresultados / Surgical accesses to petroclival meningiomas: indications, complications and results

Los meningiomas de la región petroclival son responsables de cerca del 13% de los meningiomas de la base del cráneo. El promedio de edad de los pacientes que los presentan es aproximadamente 45 años En la mayoría de los casos existe extensión a la región paraselar. Los autores realizan una revisión crítica de la literatura, presentando los posibles accesos quirúrgicos, sus indicaciones, efectividad y posibles complicaciones. Los accesos quirúrgicos para la región petroclival pueden ser: petroso, vía petrosa combinada anterior y posterior, vía presigmoidea combinada supra e infratemporal, orbitozigomático infratemporal, retrosigmoideo intradural, suprameatal, pterional, retromastoideo, subtemporal y vía combinada retromastoidea-subtemporal. Una valoración neurorradiológica precisa que permita escoger un abordaje quirúrgico apropiado, juntamente con avances en la técnica microquirúrgica y propuestas de nuevos accesos, son factores que han contribuido al progreso significativo en el tratamiento quirúrgico de los meningeomas petroclivales

Petroclival meningiomas account for about 13% of skull base meningiomas. The mean age of patients are 45 years. In most of the cases there is extension to paraselar region. The authors present a critical literature review with focus in possible surgical approaches for petroclival meningiomas, their precise indications, surgical results and eventual complications. Petroclival region can be accessed through thesefollowing approaches: petrosal, anterior and posterior combined approach, supra and infratentorial combined presigmoid approach, orbito-zigomatic infratemporal approach, suprameatal intradural retrosigmoid approach, pterional approach, retromastoid approach, subtemporal approach and combined subtemporal retromastoid approach. A correct pre-operative neuro-radiological evaluation which permits the selection of an appropriate surgical approach, combined with advances in microsurgical techniques and proposal on new approaches are factors that have contributed for the significant progress in surgical treatment of petroclival meningiomas

Mutismo caloso após embolização de malformação arteriovenosa em ramos distais da artéria cerebral anterior: relato de caso / Callosal mutism after AVM embolization in territory of distal anterior cerebral artery branches: a rare complication: case report

Introdução: O mutismo caloso é uma complicação rara de procedimento neurocirúrgico, não havendo relato prévio na literatura de sua ocorrência após terapia endovascular de lesões intracerebrais. Materiais e Métodos: No presente artigo, relatamos um caso de mutismo caloso após embolização de ramos distais da artéria cerebral anterior para tratamento de uma malformação arteriovenosa (MAV) frontal no hemisfério esquerdo. Após exposição das particularidades das apresentações clínica e radiológica do presente caso, realizamos uma revisão crítica da literatura atual discutindo a etiologia do mutismo caloso, bem como suas semelhanças e diferenças em relação a outros distúrbios da linguagem (como as afasias, por exemplo). Por fim realizamos um breve apanhado acerca dos métodos atualmente disponíveis para a monitorização de funções corticais, enfatizando os benefícios de seu uso durante a realização de procedimentos terapêuticos endovasculares em áreas eloqüentes. Conclusão: O quadro clínico consiste em ausência transitória da fala em um paciente com compreensão intacta e sem evidência de deterioração da atividade intelectual,lesão cortical em área primária da linguagem ou apraxia oral por lesão nervosa periférica. A fisiopatologia exata do mutismo caloso ainda permanece desconhecida. Acredita-se, no entanto, que tal quadro clínico possa surgir após lesão de qualquer dos componentes do sistema dentato-talâmico-cortical, bem como da área motora suplementar e regiões mesolimbícas adjacentes envolvidos na produção do discurso. O diagnóstico deve ser suspeitado diante de um quadro clínico de déficit de linguagem após realização de procedimento endovascular em ramos corticais da artéria cerebral anterior, em especial dos ramos frontopolares (ramos FpA) e anteriores frontais internos (ramos AIFA).

Edema and malignancy in meningiomas.

PURPOSE: In recent years there have been many attempts to define a subset of aggressive malignant meningiomas based on histopathology and imaging technologies. The purpose of this study was to evaluate the level of peritumoral edema and its volume using the imaging technologies, computer tomography and magnetic resonance imaging, and correlate these results with the histological WHO classification. Reported causes of tumoral edema and its relationships to the histological characteristics were also reviewed. METHODS: The cases of 55 patients with meningiomas who underwent surgery at the Hospital das Clinicas (Fac Med Univ Sao Paulo) between September 1993 and September 1997 were reviewed. The level of edema according to the classification of Ide et al. (1995) was compared to the histological WHO classification. RESULTS: Classification of the degree of edema was: level 0 edema--28 cases ; level I edema--19 cases; level II edema--8 cases. Histological classification was: benign meningioma--43 cases; atypical meningiomas--11 cases; malignant meningioma--1 case. There was a significant (P=.0089) correlation between the degree of tumoral edema and the histological characteristics. CONCLUSIONS: These results suggest that the degree of edema as revealed by computer tomography and magnetic resonance imaging can be an important clinical predictive factor for the histological grade of the meningioma.

Novos métodos diagnósticos de metástases leptomeníngeas / New diagnostic methods of leptomeningeal metastasis

As metástases leptomeníngeas, também chamadas de metástases intradurais, consistem na disseminação das células tumorais de seu sítio tumoral de origem para o espaço liquórico subaracnóideo. O diagnóstico das metástases leptomeníngeas é usualmente difícil. Embora exames de neuro-imagem possam sugerir o diagnóstico, sua confirmação, necessária para o início do tratamento, virá somente com a demonstração de células malignas no líquor. Recentemente, novos métodos tem sido desenvolvidos no intuito de sensibilizar o diagnóstico desta patologia. Entre eles podemos citar a citometria de fluxo, as técnicas de hibridização in sito por imunofluorescência (FISH), os estudos do fluxo liquórico e uma ampla gama de marcadores bioquímicos, tais como alfa-feto-proteína, antígeno carcinoembrionário, beta-2-microglobulina, gonadotropina coriônica, desmosterol, VEGF, poliaminas, hormônios peptídeos da adenohipófise e algumas enzimas específicas, como adenosina deaminase, catepsinas, glicose-isofosfato-isomerase, beta-glicuronidase e lactato desidrogenase. Não obstante, a citologia liquórica permanece como exame padrão-ouro para a detecção de metástases leptomeníngeas, sendo as novas técnicas consideradas como adjuvantes e não substitutas desta.

Leptomeningeal or intradural metastasis consists in the dissemination of tumor cells from its original site to the liquoric space. The diagnosis of leptomeningeal metastasis is usually difficult and although image exams may suggest it, the confirmation, necessary for the beginning of the treatment, relies in the demonstration of presence of malignant cells in the liquor. Recently new methods have been developed with the purpose of making the diagnosis more sensible. They are flow citometry, immunofluoresecence in situ hybridization techniques, liquoric flow studies, and a great number of biochemical markers life alfa feto protein, carcinoembriogenic antigen, beta-2 microgrobulin, chorionic gonadotrophin, VEGF, desmosterol, poliamines, adeno-hypophisis peptides and some specific enzymes like, adenosine deaminase, catepsins, glicose-phosphate-isomerase, beta-glicuronidase and lactate desidrogenase. Nevertheless, liquoric cytology remains the gold-standard exam for the detection of leptomeningeal metastasis and the new diagnostic techniques must be considered adjuvant and not substitutes.

Edema and malignancy in meningiomas

OBJETIVO: Nos últimos anos têm-se descrito alguns subtipos de meningiomas de comportamento peculiarmente agressivo. Muitas tentativas têm sido feitas no intuito de estabelecer critérios imagenológicos ou histopatológicos de malignidade. O objetivo desse estudo é avaliar, através de Tomografia Computadorizada e Ressonância Nuclear Magnética o grau de edema peritumoral e seu volume, correlacionando-os com a classificação histológica da OMS. As causas relatadas de edema peritumoral e sua possível correlação histológica foram também revistos. MÉTODOS: Foram estudados 55 casos de meningiomas operados no Hospital das Clinicas (FMUSP) entre Setembro de 1993 e Setembro de 1997. O grau de edema segundo a classificação de Ide et al. (1995) foi comparado com a classificação da OMS. RESULTADOS: Os achados relativos a edema foram: edema grau 0 - 28 pacientes; grau I - 19 pacientes; grau II - 8 pacientes. A classificação histológica demonstrou: meningiomas benignos - 43 casos; meningiomas atípicos - 11 casos meningioma maligno - 1 caso. Demonstrou-se uma correlação significativa (p = 0,0089) entre o grau de edema dos meningiomas e suas características histológicas. CONCLUSÕES: Esses resultados sugerem que o grau de edema avaliado imagenologicamente pela Tomografia Computadorizada e Ressonância Nuclear Magnética pode ser um importante fator preditivo da gradação histológica dos meningiomas.

Tendências atuais no diagnóstico e terapêutica da hidrocefalia de pressão normal / Current trends in diagnosis and therapeutics of normal pressure hydrocephalus

A hidrocefalia de pressão normal, também chamada desíndrome de Adams índrome e Hakim, é uma patologia relativamenteinfreqüente, mas que adquire relevância nos dias atuais, umavez que consiste em importante causa reversível de demência.A tríade clínica clássica inclui distúrbios da marcha, demênciae incontinência urinária. A cirurgia de derivação ventricularainda é o procedimento de escolha na maioria dos casos, apesarde não estar isenta de complicações, as quais levam à necessidadede revisão do sistema em até 20% dos casos. Apesar doconhecimento que emergiu nos últimos 40 anos, os resultadospós-cirúrgicos de implantação de shunts em pacientes diagnosticadoscom hidrocefalia de pressão normal, não melhoraramsignifi cativamente na última década. Por essa razão, fatorespreditivos de bom prognóstico com o tratamento de derivação,como ausência de atrofi a cerebral e sintomatologia recente(menor que um ano) devem ser identifi cados no pré-operatório,para que ocorra a seleção criteriosa dos pacientes que serãosubmetidos à cirurgia. Ao contrário da cirurgia de derivaçãoventricular, o uso da ventriculostomia endoscópica ainda écontroverso. Procura-se indicá-la para pacientes nos quaishaja suspeita de estenose interventricular funcional e naquelesem que o teste de infusão ventricular demonstre aumento daresistência ao fl uxo liquórico